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Von unserem Autor Generalleutnant. a.D. Martin Schelleis, Bundesbeauftragter Malteser Deutschland für Krisenresilienz, Sicherheitspolitik und Zivil-Militärische Zusammenarbeit

Die zivil-militärische Zusammenarbeit (ZMZ) läuft im Allgemeinen reibungslos, auch in der Gesundheitsversorgung. Angesichts der Risiken für Leib und Leben der Menschen in Deutschland muss sie allerdings von Grund auf neu angelegt werden.

20.000 – so viele Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr waren vor genau fünf Jahren im Einsatz. Nicht an der Ostflanke der NATO oder in weltweiten Stabilisierungsmissionen, sondern im Amtshilfeeinsatz zur Unterstützung ziviler Behörden. Auf dem Höhepunkt der Corona-Pandemie halfen sie bei der Infektionskettenverfolgung in Gesundheitsämtern, bei Organisation und Betrieb von Impfstraßen, bei der Schnelltestung sowie bei der Unterstützung der Pflegekräfte in Altenheimen. 20.000 – das sind mehr Soldaten, als eine Division umfasst.

Heute wäre das in dieser Dimension kaum mehr vorstellbar. Nicht, weil die Bundeswehr und die sie ausmachenden Menschen nicht weiterhin nach Möglichkeit Hilfe gerne leisten – steigert sichtbare Amtshilfe doch die Reputation der Institution und lässt den Männern und Frauen in Uniform Wertschätzung unmittelbar zuteilwerden –, sondern weil die Bundeswehr der Zeitenwende ungleich stärker in ihrer Hauptaufgabe gebunden ist als 2021. Kriegstüchtigkeit verlangt bereits in der Vorbereitung auf eine reale Operation volle Konzentration auf den originären Auftrag. Da Amtshilfe keine strukturbestimmende Aufgabe der Bundeswehr ist, kann sie nur im Rahmen verfügbarer Kräfte und Mittel geleistet werden – und die sind schon für die militärischen Aufgaben allein nicht hinreichend. Immer anspruchsvollere Verteidigungspläne für Deutschland und Europa bei zunehmender Zurückhaltung der USA, mögliche Absicherung eines Waffenstillstandes für die Ukraine, Grönland – die Auftragsliste wächst rascher als die Kapazitäten der Truppe.

Nachholbedarf bei zivilen Verantwortungsträgern
Da ist es umso unverständlicher, dass bei größeren Zwischenfällen, erst recht bei Katastrophen, von den zivilen Verantwortungsträgern immer noch sofort nach der Truppe gerufen wird. So beim Stromausfall im Januar 2026 in Berlin oder infolge der Drohnensichtungen in jüngerer Zeit. Wenn die Bundeswehr gerade keine freien Kapazitäten hat, was dann? Offenbar sind sich einige der zivilen Verantwortlichen der eigenen Verpflichtung nicht bewusst, die notwendigen Fähigkeiten selbst ausbringen zu müssen. ZMZ ist nicht gedacht, um Zuständige aus ihrer Verantwortung zu entlassen. Notstromaggregate und Feldküchen sind keine militärische Spezialität, sondern gehören in den Materialpark jeder kommunalen Gebietskörperschaft, und auch die Polizeien können, ja müssen Drohnenabwehrsysteme betreiben.

ZMZ ist eine Zweibahnstraße
Dies ist umso drängender, als die Bundeswehr in der ZMZ vom Nettobedarfsdecker zum Nettobedarfsträger geworden ist. Schon für die originär militärischen Aufgaben mangelt es vor allem an Unterstützungsfähigkeiten. Besonders im Bereich der sanitätsdienstlichen, logistischen und Führungsunterstützung wurde in den vergangenen Jahrzehnten überproportional eingespart. Dies mag für Stabilisierungsoperationen noch hinnehmbar gewesen sein – kriegstüchtig ist es nicht. Die Bundeswehr wie die alliierten Streitkräfte haben daher alle Hände voll zu tun, für den Kampfeinsatz in Frontnähe ausreichend organische Unterstützungsfähigkeiten aufzubauen. Im Hinterland sind unsere Streitkräfte aber verstärkt auf die Unterstützung aus dem zivilen Sektor angewiesen, das heißt, ZMZ muss nun in vielen Bereichen auch andersherum gedacht werden – insbesondere in der Gesundheitsversorgung.

Risiken und Bedrohungen
Schon nicht militärische Risiken und Gefahren, zum Beispiel Naturkatastrophen, Pandemien, Unfälle, Terrorismus oder kriminelle Aktivitäten, können große Schäden für Leib und Leben der Menschen in Deutschland bewirken.

Bei einem Krieg mit NATO-Beteiligung in Europa wird Deutschland wenigstens zunächst nicht unmittelbares Kampfgebiet. Womit wir allerdings von Anfang an rechnen müssen, sind Luft-, Sabotage- und Cyberangriffe sowie Kommandoaktionen gegen militärische Ziele und wichtige Infrastrukturknoten. Auch Theater und Einkaufszentren, Wohngebiete, ja Kindergärten und Krankenhäuser werden von Russland gezielt attackiert, um die Ukrainer mürbe zu machen. Auf derartige Terrorangriffe auf die Zivilbevölkerung sowie Angriffe mit dem Ziel der Lahmlegung wichtiger Elemente der Gesundheitsversorgung müssen wir uns auch hierzulande einrichten. Zudem werden neben der deutschen Bevölkerung Flüchtlinge, alliierte Soldaten und Kriegsgefangene in großer Zahl zu betreuen sein – all diesen Menschen muss unser Gesundheitssystem auch in Krise und Krieg eine anforderungsgerechte medizinische Betreuung zuteilwerden. Auf dieses Gesamtpaket an Gefährdungen sind wir nicht gut vorbereitet.

Militärische Bedarfe an zivilen Gesundheitssektor werden konturierter
Immerhin werden die militärischen Bedarfe greifbarer und insbesondere die sanitätsdienstlichen Unterstützungsanforderungen an den zivilen Bereich konkreter formuliert. Der Operationsplan Deutschland leitet diese aus den NATO- und nationalen Verteidigungsplänen ab.

Recht klar absehbar ist der Unterstützungsbedarf bei Aufnahme, Transport und Versorgung bis in die Zielbehandlungseinrichtung am Ende der strategischen Verwundetenrettungskette. Die Bundeswehr rechnet mit einer vierstelligen Zahl teils schwerstverwundeter Soldaten, die in einem hochintensiven Gefecht in Deutschland ankommen und versorgt werden müssen – täglich. Diese werden im Vergleich unübliche Verletzungsmuster aufweisen, zum Beispiel abgerissene Gliedmaßen mit massivem Blutverlust und Organschädigungen in der Folge. Ein Fünftel der Soldatinnen und Soldaten wird aufgrund psychischer Probleme nicht mehr fronttauglich sein und benötigt entsprechende Hilfe. Sie werden in Deutschland vornehmlich an designierten Bahnhöfen und Flugplätzen ankommen und von dort in den zivilen Gesundheitssektor eingesteuert. Zunächst vorzugsweise in Schwerstverletzungsartenverfahren-SAV-Kliniken der Berufsgenossenschaften, die auf umfassende Berichtspflichten und klare Patientensteuerung eingerichtet sind.

Auch wenn der Geheimhaltungsgrad die Transparenz naturgemäß einschränkt und die Forderungen der Alliierten noch nicht vollständig artikuliert sind – werden die US-Streitkräfte Europa überhaupt zur Hilfe eilen –, so zeichnet sich weiterer Unterstützungsbedarf für die Streitkräfte aus dem zivilen Gesundheitssektor in Deutschland in folgenden Bereichen ab: Unfall- und Notfallmedizin, sanitätsdienstliche Regelbetreuung, sanitätsdienstliche Unterstützung bei militärischer Ausbildung und Übungen sowie Personalabstellung zum Weiterbetrieb der Bundeswehrkrankenhäuser.

Für einige dieser Bereiche sind bereits Verträge, Leistungs- oder Kooperationsvereinbarungen geschlossen, weitere sind in Vorbereitung. Je konkreter die Forderung, umso leichter fällt es den zivilen Dienstleistern, so auch den Maltesern, sich auf deren Deckung vorzubereiten.

Genug für alle
Die Bundeswehr baut also darauf, dass die nicht genuin militärischen Unterstützungsleistungen, zum Beispiel für Unterbringung, Verpflegung, Transport und eben auch Gesundheitsversorgung, im frontfernen Hinterland durch zivile, staatliche wie nicht staatliche Bedarfsdecker bereitgestellt werden. Doch damit werden Kapazitäten gebunden, die für andere, nicht militärische Aufgaben nicht mehr zur Verfügung stehen. Wie wird dann der Bedarf der Zivilbevölkerung an Gesundheitsversorgung gedeckt? Mit welchen Krankheitsbildern und Verletzungsmustern ist in welchem Umfang und wo angesichts der dräuenden Gefahren überhaupt zu rechnen?

Es ist skandalös, dass diese Frage auch vier Jahre nach der Verkündigung der Zeitenwende niemand seriös beantworten kann, weil es schlicht an einer Vorstellung des Gesamtbedarfes für die Gesamtverteidigung fehlt. Und es ist grob fahrlässig, dass dieser angesichts der geopolitischen Verwerfungen nicht längst ermittelt wurde. Zwar wird seit einiger Zeit im Rahmen der Entwicklung des Gesundheitsicherstellungsgesetzes an Szenarien gearbeitet, doch noch fehlt es weiterhin an einer handhabbaren Einschätzung des Gesamtbedarfs.

Ressourcenbedarf
Die Kapazitäten des deutschen Gesundheitssektors sind nach Einschätzung von Experten durchaus hinreichend, um zu befürchtende Notsituationen beherrschen zu können. Deutschland hat mit über 1.800 immer noch vergleichsweise viele Krankenhäuser, die Zahl der Ärzte ist seit 1991 um zwei Drittel gestiegen. Die fünf Bundeswehrkrankenhäuser sind integraler Bestandteil des gesamtstaatlichen Gesundheitssystems.

Allerdings müssen die vorhandenen Kapazitäten dieses Systems effektiver und effizienter miteinander verknüpft werden. Insbesondere in der Krise braucht es ein gemeinsames zivil-militärisches Lagebild als Grundlage für die gezielte Patientensteuerung und die Clusterbildung von Einrichtungen in den unterschiedlichen Versorgungsstufen, von Universitäts- und SAV-Kliniken über Maximal- und Schwerpunktversorger, Grund- und Regelversorger bis hin zu Notfallpraxen, niedergelassenen Ärzten und Rehabilitationseinrichtungen. Signifikante Entlastung könnte durch die Verringerung der Berichts- und Dokumentationspflichten des medizinischen Personals und die frühere Entlassung oder Verlegung minderschwerer Fälle aus dem stationären System erreicht werden. Nicht nur in Krisenzeiten muss zudem eine ressourcenangepasste Standardversorgung die Regel werden. Der Verzicht auf nicht notwendige medizinische Maßnahmen ist angesichts des Kostendrucks im Gesundheitssystem ohnehin geboten, auch ohne Massenanfall von Verletzten. Schließlich würde eine breite Wiederauffrischung von Erste-Hilfe- und Selbsthilfefähigkeiten in allen Teilen der Bevölkerung eine deutliche Entlastung für das System bewirken. Malteser und die anderen Hilfsorganisationen stehen dafür bereit.

Auf kurzfristige Notlagen kann das System gut reagieren, das wurde mehrfach unter Beweis gestellt. Notaufnahme- und Akutkliniken sowie Notfallpraxen können als erste Anlaufstellen sowohl Behandlungs- als auch Koordinierungsaufgaben wahrnehmen.

Für länger andauernde Krisen müssen die Gesundheitseinrichtungen resilienter ausgelegt, mehr Wert auf Disaster Surgical Care gelegt, eine Aufwuchsfähigkeit angelegt, die Lieferketten diversifiziert und die Bevorratung erhöht werden. Natürlich kostet das Geld. Doch unter anderem dafür hat der Bund ein Sondervermögen in Höhe von 500 Milliarden Euro aufgelegt, von dem 100 Milliarden Euro den Kommunen bereitgestellt werden. Außerdem wurde die Schuldenobergrenze für die zivile Verteidigung aufgehoben, künftig sollen 1,5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes pro Jahr dafür investiert werden. Das entspricht heute rund 66 Milliarden Euro – Geld ist also genug da, es muss nur gezielt nach Prioritäten investiert werden.

Handlungsbedarf
Die ZMZ, auch im Gesundheitswesen, funktioniert auf der Ausführungsebene im Allgemeinen reibungslos. Persönliche Kenntnis des Schlüsselpersonals untereinander, Wissen um die jeweiligen Verfahren, Möglichkeiten und Grenzen sowie die gemeinsam praktizierte Realversorgung und Übungen schaffen Kompetenz und Vertrauen. Doch angesichts der heutigen Multikrisen wachsen die Anforderungen an das System nach Quantität und Qualität rasant an. Besonders dringend ist die Verbesserung der durchgehenden Koordinations- und Kooperationsfähigkeit im zivilen Sektor von Bund über Länder bis auf kommunale Ebene unter Einschluss aller Akteure im gesamtgesellschaftlichen Ansatz.

Wir brauchen daher einen konzeptionellen und praktischen Neuansatz, um das Gesundheitssystem in Deutschland aus einem Guss weiterzuentwickeln. Im Ergebnis sollte nicht die Vermischung der Zuständigkeiten, wohl aber ein Kontinuum an miteinander verknüpfbaren Fähigkeiten sein, die den Gesamtbedarf abdecken und sich gegenseitig ergänzen können. Eckpunkte dieses Neuansatzes müssen sein:

• Orientierung am Allgefahrenansatz, nicht nur auf militärische Risiken fokussiert
• Priorisierung der Risiken und Gesundheitsgefährdungen
• Hinreichend illustrative Beschreibung der höchstpriorisierten Risikoszenarien
• Ableitung von Soll-Fähigkeiten aus diesen Szenarien
• Gegenüberstellung mit dem Ist im Gesundheitssystem
• Gesamtgesellschaftlich abgestimmte Defizitbehebung

Die Initiative dazu muss von der Bundesregierung kommen, aber selbstverständlich müssen alle Akteure im föderalen und gesamtgesellschaftlichen System einbezogen werden. Das ist zwar mühevoll, doch keineswegs unmöglich. Und es böte die Möglichkeit, unser Gesundheitssystem auf eine neue, krisenfeste Basis zu stellen und zugleich den Reformstau ganzheitlich aufzulösen. Die Zeit drängt – was also hält uns davon ab.

Photo by Yusuf Çelik: https://www.pexels.com/photo/new-treatment-room-16571739/

Der Beitrag erschien in der Erstveröffentlichung in Ausgabe 1/26 der Zeitschrift Crisis Prevention (CPM-Verlag)